人身保险个人投保单(一)

【题    目】人身保险个人投保单(一)

【颁布单位】

          全文

    兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下：  投保单编号：

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｜    保险种类    ｜                                                                                  ｜

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｜投保人｜  姓名  ｜          ｜  身份证号码  ｜                ｜  与被保险人关系  ｜                ｜

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｜情  况｜  地址  ｜                                  ｜邮  编｜              ｜电话｜                ｜

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｜被保险｜  姓名  ｜          ｜  年龄  ｜      ｜性别｜      ｜  身份证号码  ｜                      ｜

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｜人情况｜  地址  ｜                                  ｜邮  编｜              ｜        电话          ｜

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｜    保险年期    ｜          ｜  保险份数  ｜        ｜受益人  ｜            ｜领取日期｜            ｜

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｜    领取年龄    ｜          ｜  领取方式  ｜        ｜领取金额｜                                    ｜

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｜    保险期限      ｜  自        年    月    日中午１２时起至        年    月    日中午１２时止      ｜

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｜                                基本保险金额                        ｜            附加保险金额      ｜

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｜  意外伤残保额    ｜                                                ｜  附加险别  ｜                ｜

｜  意外身故保额    ｜                                                ｜      保额  ｜                ｜

｜  疾病伤残保额    ｜                                                ｜      费率  ｜                ｜

｜  疾病身故保额    ｜                                                ｜            ｜                ｜

｜  满期保险金额    ｜                                                ｜            ｜                ｜

｜  生存给付金      ｜                                                ｜  附加险别  ｜                ｜

｜                  ｜                                                ｜      保额  ｜                ｜

｜  费      率      ｜                                                ｜      费率  ｜                ｜

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｜    保险费        ｜                                                                                ｜

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｜    保险本金      ｜                                                                                ｜

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｜    缴费形式      ｜一次性缴费□    年缴□    半年缴□    季缴□    月缴□    其他：                ｜

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｜    付款方式      ｜                                                ｜  币    种  ｜                ｜

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｜    开户银行      ｜                                                ｜  帐    号  ｜                ｜

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｜特别约定：                                                                                        ｜

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｜                                                                                                  ｜

｜                                                                                                  ｜

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｜被保险人健康状况：                                                                                ｜

｜    １．目前尚在病假中？  □有□无                                                                ｜

｜    ２．因病休或因病减轻劳动量？  □有□无                                                        ｜

｜    ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？  □有□无                                      ｜

｜    ４．有无严重病史？  □有□无                                                                  ｜

｜    ５．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？  □有□无      ｜

｜                                                                                                  ｜

｜投保人是否健康？  □是□否                                                                        ｜

｜                                                                                                  ｜

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｜投保声明：                                                                                        ｜

｜    １）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组        ｜

｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。                              ｜

｜    ２）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。                            ｜

｜    ３）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最          ｜

｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发          ｜

｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。                                ｜

｜                                                                                                  ｜

｜                                                    投保人（签章）          年    月    日        ｜

｜                                                                                                  ｜

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（以下由保险公司填写）

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｜审核意见：                                                                          ｜

｜                                                                                    ｜

｜                                                                                    ｜

｜                                                      审核人（签章）      公司章    ｜

｜                                                                                    ｜

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｜保险单号码：      签单人代码：        签单日期：        年    月    日              ｜

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